- 허버트 하인리히는 1920년대 미국 여행보험사 직원이었는데, 수많은 통계를 다루다가 하나의 법칙이 있다는 사실을 발견. 대형사고 한건이 발생하기 이전에 이와 관련 있는 소형사고가 29회 발생하고, 소형사고 전에는 같은 원인에서 비롯된 사소한 징후들이 300번 나타난다는 통계적 법칙을 발견. 이러한 1대 29대 300법칙은 그후 하인리히 법칙으로 불리게 되었고, 이 내용을 토대로 <산업재해 예방, 과학적 접근>이 집필됨.
- 하인리히는 사고가 발생하기 전에 다음과 같은 3가지 요인이 잠재하고 있다고 보았음.
(1) 제1요인 : 인간의 유전적 내력 또는 사회적으로 바람직하지 못한 현상
(2) 제2요인 : 제1요인에 의해 생기는 인간의 결함
(3) 제3요인 : 제2요인에 따른 불안전한 행동 및 기계적/물리적 위험
- 똑똑한 사람과 바보를 가장 확실하게 구분하는 것은 무엇일까? 바보는 늘 같은 실수를 되풀이하는 반면, 똑똑한 사람은 늘 다른 실수를 한다는 것이다. (칼 하인리키 바거를, 오스트리아 작가)
- 습관은 위대한 사람들의 하인이며 실패한 모든 이들의 주인이다. 승자는 다른 사람들이 그를 전문가라 생각할 때조차도 자신이 얼마나 더 배워야 하는지 알고 있다. 패자는 자신이 아는 것이 얼마나 적은지 알기도 전에 다른 사람들이 자신을 전문가로 여겨주기를 바란다. (시드니 해리스, 미국 저널리스트)
- 흔히 성공의 이유를 한가지 요소에서 찾으려 하지만, 실제 어떤 일에서 성공을 거두려면 수많은 실패 원인을 피할 수 있어야 함. (안나 카레니나의 법칙). 역사상 가축화된 대형 포유동물은 14종밖에 되지 않음. 가축화 되기 위해서는 육식동물이어서는 안되고, 식성이 지나치게 까다로와서도 안되며, 행동영역이 너무 넓어도 안됨. 물론 성격이 포악해도 탈락임. 이처럼 어떤 요건에 걸림돌이 되는 수많은 요인가운데 어느 하나라도 심각한 수준에 달하면 소기의 목적을 달성할 수 없는 것이 안나 카레니나법칙의 핵심임. 즉 성공하려면 수많은 실패원인을 피할 수 있어야 함.
- 전문가적 식견이 오히려 넓은 시야를 가로막는 현상을 전문가의 저주, 또는 지식의 저주라고 함. 패턴인식을 나쁘게 말하면 고정관념임. 세상이 매우 빠른 속도로 변하는 오늘날 전문가들도 끊임없이 새로운 현상과 추세를 파악하는 노력을 기울여야 전문가의 저주에 빠지는 잘못을 저지르지 않게 될 것임. 전문지식은 곧 양날의 검이 될 수 있음.
- 실패는 감추면 계속 반복되어 조직을 위협하는 심각한 실수로 이어지지만, 반대로 공개하고 공유하면 쓸데없는 실수는 피하게 되고 혁신과 성공으로 이어지는 창조적 실수는 늘어남.
- AAR(after action review)의 3단계 프로세스
(1) 준비단계 : 대상프로젝트 선정, 참가자 선정, 시간 및 장소 결정, 진행방식 확정, 퍼실리테이터 임명
(2) 실시단계 : 서기선정, 리뷰안내, 퍼실리테이팅
(3) 종합단계 : 종합/정리, 공유방법 결정, 전파 및 공유
- 퍼실리테이팅 프로세스 (질문문항과 세부체크 포인트)
(1) 애초에 우리가 기대했던 결과는? : 해당 프로젝트의 최초목적, 세부목적, 기대성과의 측정가능여부, 상기내용에 대한 구성원들의 명확한 인지 여부
(2) 실제로 발생한 결과는 ? : 실제 발생결과, 발생한 결과의 측정여부, 구성원의 공감여부, 예상외의 결과 유무, (발생한 결과에 대한 비난 또는 칭찬 금지)
(3) 발생한 결과의 원인은 ? : 예상했던 결과와 실제 발생한 결과의 차이점, 결과의 긍정적/부정적 측면 판단, 긍정적/부정적 결과의 원인 및 배경분석, (5가지 질문을 활용하여 원인을 분석함)
(4) 향후 보완하고 강화해야할 점은 ? : (구성원들이 직접 토의를 통해 결정함)
- 5가지 질문
(1) 무엇이 문제인가? : 주요문제점을 수렴하여 칠판에 표기
(2) 발생한 문제애 대해 개별적으로 어떻게 생각하는가? : 구성원을 분리하고 그룹화한 후, 그룹별로 문제점에 대한 구성원 의견교류 (토의가 아닌 개별의견 발표)
(3) 가장 심각한 문제점은 ? : 문제점의 심각도에 따라 순위를 부여하고, 발생한 문제점 수만큼 투표 (중복투표 가능)
(4) 문제점의 원인은? : 문제점의 원인을 각자 작성한 후 제출, 수렴하여 칠판에 표기
(5) 원인이 발생한 이유는 ? : 문제점의 근본적 원인을 개별적으로 작성한 후 이를 수렴해 칠판에 표기
- AAR을 도입한 조직에서 공통적으로 나타나는 특성은 기본적으로 보고체계가 잘 갖추져 있다는 점과 개인에 대한 평가가 아니라 결과에 대한 평가가 이루어지고 있다는 점.
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