나는 죽음을 돕는 의사입니다

- 에드의 죽음 그리고 그를 합법적으로 지원하는 나의 일은 카터 판결 Carter decision이라고 알려진 캐나다 대법원의 결정을 통해 가능해졌다. 2016년 6월 7일 조력 사망 금지를 폐지해 캐 나다 법에 변화를 가져온 판결이다. 그날 캐나다 의회는 일명 '의료조력 사망Medical Assistance in Dying' 즉 MAiD를 합법화했다.
이는 의사들 그리고 전문 간호사들이 특정 상황에서 환자가 삶을 마치도록 지원하는 행위를 허가하는 것이다.
이에 따라 환자들은 2가지 방법 중에서 선택할 수 있게 되 었다. 의사가 대동해 모든 과정이 원활히 진행되는지 확인하는 가운데 자기 투여 약물을 마시거나, 좀더 흔하게는 내가 에드 에게 한 것처럼 임상의가 가져온 약물을 링거관을 통해 주입하 는 것이다. 정부가 이 의료 서비스를 지원한다(특히 캐나다 거주 자나 시민들에게). 환자가 18세 이상이어야 하고, 스스로 의사결 정을 내릴 능력이 있어야 하며, '위중하고 치료 불가능한 고통 을 겪고 있어야 한다는 것이 조건이다. 이후 조건이 몇 차례 변 경되었지만, 당시에 MAiD를 받으려면 환자의 고통이 견딜 수 없고, 질병이 회복 불가능하고, 자연사가 합리적으로 예측 가 능해야 했다. 이는 환자가 불치병을 앓거나 생명이 시한부여 야 한다는 의미가 아니다. 환자가 MAD를 받지 않을 경우 살날 이 얼마나 남았는가를 수량화할 필요는 없다. 어떤 환자는 살 날이 며칠 또는 몇 주일 수 있고 몇 달, 심지어 몇 년인 환자도 있을 것이다. 단지 그들이 위중하고 치료 불가능한 질병으로 인해 자연사를 향해 가고 있어야 한다는 의미이다. 하지만 환 자의 병세가 많이 악화되어야 하고, 환자 스스로 MAiD를 요청 해야 하며, 강요에 의한 의사 표명이 아니어야 한다.
조력 사망은 지역에 따라 명칭이 다르기도 하지만, 현재 여러 형태로 많은 나라에서 적용 가능하다.

- 내가 도운 환자들 의 이야기를 통해 내가 무슨 일을 하는지, 그 일이 어떻게 작동 하는지, 그 일에서 무엇을 보고 배웠는지 말하고 싶다. 나는 사 람이 죽을 시점과 방식을 선택할 권리를 가질 때 얼마나 큰 변 화가 일어나는지 여러 번 목격했다. 환자들은 너무나 고마워하 며 죽음 death 그리고 임종dying에 관해 솔직하게 의논한다. 나는 그들의 이야기를 듣는 것이 이 일에서 바람직하며 그 자체로 치료 효과가 있음을 알게 되었다. 환자들의 얼굴에서 안도감을 보았다. 알 수 없는 결말에 대한 공포를 제어할 수 있다는 안도 감이다. 그들은 무력하다고 느끼는 게 아니라, 몇 달 심지어 몇 년 동안 그들을 괴롭혀온 질병을 다스릴 권한을 부여받았다고 느낀다. 많은 사람에게 그것은 삶의 막바지에서 경험하는 견딜 수 없는 고통에서 벗어나는 방법일 수 있다. 다른 사람들에게 는 그들이 느끼는 두려움을 조금이나마 줄이고, 마지막 나날을 놀라운 목적을 가지고 살아내기 위해 남은 시간을 온전히 되찾 는 방법이다.

- "처음 주입할 약물은 미다졸람이라고 불리는 항불안제예 요. 그 약이 하비의 긴장을 풀어주고 기분 좋게, 약간 졸음이 오게 해줄 겁니다. 하비는 이미 많이 쇠약해져서 시름없고 얕 은 선잠에 곧 빠져들 거예요. 코 고는 소리까지 들릴지도 몰라 요. 그걸 통해 그분이 진정으로 편안하다는 걸 알 수 있을 겁니 다.”
그들은 진지한 태도로 내 말을 경청했고, 나는 최대한 투명한 태도로 정보를 잘 전달하려고 애썼다.
"두번째로 주사할 약물은 아마 여러분도 들어보셨을 텐데, 리도케인이라고 불리는 마취제예요. 그것으로 혈관에 감각이 없어지게 만들 겁니다. 하비가 이미 잠들었다면 어쩌면 그건 꼭 필요치 않을지도 몰라요. 하지만 저는 그분이 편안하다는 걸 100퍼센트 확실하게 하고 싶어요. 다른 약물들이 조금 따끔 할 수 있거든요. 그래서 마취제를 쓰는 거죠. 혈관에 감각이 없 어져서 남은 과정을 진행하는 동안 어떤 불편함도 느끼지 못하 도록요."
"세번째 약물은 보통 수술 전에 환자를 잠재우기 위해 사용 하는 프로포폴이에요. 다만 양이 훨씬 더 많을 뿐이죠. 프로포 폴을 다량으로 쓰면 2~3분 후에 얕은 선잠에서 훨씬 깊은 잠 으로, 코마 상태로 그리고 깊은 무의식 상태로 빠져들게 돼요. 여러분은 하비가 여전히 잠들어 있다는 것 말고는 별다른 변화 를 느끼지 못할 거예요. 하지만 주의 깊게 살펴보면 프로포폴 때문에 호흡의 간격이 길어진 것을 알 수 있을 겁니다......" 나는 양손을 들고 손 사이의 간격을 벌려 무슨 일이 일어날지 설명했다. "또한 하비의 호흡은 더욱 얕아지고 거의 멈추다시피 할 거예요."
나는 사람들의 반응을 살피고 이 설명을 듣는 동안 그들이 모두 괜찮은지 확인하려고 애쓰며 얼굴들을 죽 둘러보았다. "저는 이 모든 일이 예측대로 되길 기대하고 하비가 이 세 번째 약물로 사망에 이르기를 기대하지만, 정말로 마지막임을 확실히 하기 위해 계획서에 있는 네번째 약물을 연이어 사용할 거예요. 로쿠로늄이라는 것인데, 몸의 근육이 움직이지 않게 해줘요. 저는 하비의 심장이 언제 멈추는지 여러분에게 알려드 릴 겁니다. 첫번째 약물 주입부터 하비의 심장박동이 멈출 때 까지 전 과정이 8~10분 걸릴 거예요."

- 2000년대가 시작될 때까지, 죽음death과 임종dying에 대한 인식에 주목할 만한 변화가 일어났다. 20세기 초 북미에서는 대부분의 환자들이 집에서 죽음을 맞이했다. 그러나 1990년대 에는 80퍼센트의 환자들이 병원 등 시설에서 죽음을 맞이했다. 죽음이 삶의 불가피한 한 부분이기보다는 현대의학을 통해 극 복해야 하는 일종의 도전이 된 것이다. 환자들은 죽음이 임박 했다는 걸 알면서도 일상적으로 외과적 처치 및 치료를 받았 다. 그러나 에이즈가 전 세계에 급속히 퍼진 뒤, 혹은 베이비붐 세대가 나이들어 가면서 어떤 대가를 치르더라도 생명을 연장 하는 데 초점을 맞추기보다는 남은 삶의 질을 개선하려는 노력 이 시작되었다. 
- 우리 임상의들은 약물 에 익숙하며, 의료 체계에 대해 잘 알고, 질병이 말기에 접어들 기 전 통증이 온다는 걸 알고 있다. 하지만 조력 사망은 의학계 내부의 많은 사람에게 철학적인 면에서 엄청난 변화였다. 우리 는 '환자에게 아무런 해도 끼쳐서는 안 되며, 생명을 끝내도록 도움을 주는 것은 환자에게 해를 끼치는 일이라고 배워왔다. 하지만 이제는 나도 그렇고 현행법도 그렇고, 특별한 상황에서 그것은 해가 아니라 오히려 도움이라고 본다.
대부분의 사람들이 다른 사람을 돕고자 하는 마음으로 의료계에 들어온다. 이것은 단순한 진실이다. 그리고 나의 경우 조력 사망은 그런 본능의 연장이었다. 나는 그 일이 의사로서 내가 해온 일과 크게 다르다고 보지 않았다. 나는 환자들이 문 제를 진단하는 걸 도우며 살아왔다. 할 수 있는 경우 그들이 병 과 싸우는 걸 돕는다. 기회가 주어지면 병illness을 막고 건강 wellness을 촉진하도록 돕는다. 그러나 '할' 일이 더이상 아무것 도 없을 때는 환자와 함께 앉아 상상 속 여행을 하거나 현재에 머무르기를 시도한다. 최대한 귀를 열고 이야기를 들어주고, 질문에 답해준다. 바로 이것이 의사가 하는 일이다. '때로 치료 하고, 자주 고통을 완화해주고, 항상 위로해주는 것'

- 일반적으로 환자가 임종 날짜를 정하면 자신의 인생을 마 무리할 기회가 열렸음을 직감적으로 알게 된다. 어떤 환자들 은 먼 지방에 사는 친구들에게 작별인사를 했다. 사업이나 다 른 현실적 문제들을 정리하고 싶어하는 경우도 있었다. 비밀 번호를 넘겨주거나 중요한 정보들을 알려주는 것 같은 그들은 너무 늦기 전에 문제들을 처리할 기회가 있어서 무척 고맙다고 말했다. 그리고 마지막 시간을 가족이나 친구들과 함께 보내며 사랑, 고통, 감사 혹은 용서를 표현하고 싶어하는 환자들이 있 었다. 나는 그런 대화가 오가는 방안에 자주 함께 있었다. 그런 순간에 입 밖으로 나오는 말들은 대개 부드럽고, 그 장면은 견 디기 힘들 만큼 가슴 아프다. 
- 나는 조력 사망에 적합한지 판정하는 과정에서 환 자들이 스트레스를 받는 경향이 있다는 데 주목했다. 그래서 명확한 답을 얻을 때까지 환자 상담과 건강 상태 확인을 내가 책임질 수 있는 한 빠르게 진행했다. 요건에 부합하지 않는다 는 걸 알고 환자들이 크게 실망하는 경우도 있었다. 반면 내가 "환자분은 적합합니다"라고 말하면 즉각 변화를 보였다. 환자 몸에서 긴장이 풀렸다. 어깨가 조금 내려가고, 얼굴에 미소가 번지기도 하고, 거의 감지할 수 없을 만큼 고개를 끄덕이기도 했다. 그 순간 환자가 느끼는 안도감이 손에 잡힐 듯 또렷하게 느껴졌다. 조력 사망에 적합하다고 말해주는 것 자체로 치료 효과가 있었다. 자신이 어떻게 죽을지 더이상 두려워하지 않게 되면 남은 삶을 사는 데 집중하려 하고 떠나온 삶을 더욱 충만 하게 수용하려 한다. 이렇듯 MAiD는 죽음에 관한 것이라기보 다 어떻게 살기를 원하는가에 관한 것이다.
- 이따금 적합성 확인 과정에서 환자가 임종 일정을 1~2주 미루게 되기도 한다. 하지만 나는 알고 있다. 삶의 끝에서 약간의 통제력을 다시 가질 수 있다는 사실이 고통을 (객관적으로) 줄여주는 효과를 가져오며, 가끔은 환자에게 조금 더 살아보자 는 의지나 자유를 부여한다는 것을. 모든 의사가 알고 있듯이, 때로는 항불안제를 처방해주는 것만으로도 환자가 느끼는 스 트레스를 충분히 줄일 수 있다. 심지어 약을 먹지 않고 욕실 수 납장 안에 넣어두기만 해도 말이다.
- 미국에서 환자가 조력 사망 서비스를 받으려면 먼저 의사에게 말기 질환을 앓고 있다는 판정을 받아야 한다. 말기 질환 환자란 6개월 내에 사망이 예상되는 사람이라고 법규에서 분 명하게 정의하고 있다. 나 자신도 인정하는 바이지만 임상의들 이 그런 예측에 끔찍이도 재능이 없다는 사실은 신경 쓰지 말 자. 이렇듯 나는 환자의 죽음이 임박한 상태여야 한다는 미국 의 요건이 (그 당시) 어떤 형태로든 조력 사망을 허가한 다른 국 가들 중에서도 유일무이하다는 것을 알게 되었다. 네덜란드는 '견딜 수 없는 고통'이라는 적합성 요건을 강조했다. 
- '의학적으로 가망이 없는 상황'이라는 면에 초점을 맞추었다. 스위스는 약물이 자기 투여될 것과 도움 주는 사람에게 이기적 동기가 없을 것만 요구했다. 그리고 캐나다는 질병이 위중하 고 치료 불가능해야 한다'는 기준을 두고 있었다. 조력 사망 프 로그램 중 임종 직전에만 배타적으로 사용하기 위해 설계된 것 은 없었다. 그 프로그램은 적합성을 판단하는 데 있어 본질적 요인으로서 자율성, 환자의 고통, 그리고 치료 불가능성에 초 점을 맞추었다.

- 미국인들은 자기들이 무엇을 모르는지 모른다. 캐나다에서는 자기 투여 물약이나 임상의가 투여하는 정맥주사 중에 합 법적으로 선택할 수 있다. 교회에서 강연 요청을 받을 당시까 지나는 오직 링거 주사만을 사용했다. 물약을 요청하는 환자 는 한 명도 없었다. 그리고 좀더 세부적으로 조사하다보니 이 런 선택이 가능한 곳-벨기에, 룩셈부르크, 네덜란드-에서 환자들의 절대 다수가 자기 투여 물약보다 의사가 놓아주는 주사를 선택한다는 사실을 알게 되었다. 네덜란드의 한 보고서에 따르면 2015년에 보고된 모든 조력 사망 케이스의 96퍼센트가 링거 주사를 쓴 것이었고 의사가 동석했다. 링거 주사를 사용 한 경우 합병증 발생률이 훨씬 더 낮았고, 광범위한 변종 증상 을 가진 다양한 환자들이 이 서비스를 받을 수 있다.
- 안심시키기, 자율권 주기, 그러면 고통이 줄어든다.
내 경험에 따르면 말기치료 팀은 고통을 줄여주는 전문가들이고, 나는 그 일을 하는 사람들을 깊이 존경해왔다. 하지만 생애말기 돌봄 일을 하는 사람들은 그 모든 노력에도 불구하고 통증을 적절하게 완화할 수 없는 때가 온다는 걸 알고 있다. 때 때로 호흡이 짧아지는 증상이나 마지막 순간의 섬망을 완화할 수가 없는 것이다. 이런 순간에 말기치료 임상의들은 완화적 진정palliative sedation이라고 알려진 치료를 제공할지도 모른다.
- 완화적 진정은 죽어가는 환자의 고통이 통제되지 않을 때 사용한다. 이 치료에는 강력한 진정제의 지속적 투여가 뒤따 른다. 사랑하는 사람이 호스피스 시설이나 병원에서, 또는 호 스피스의 도움을 받으며 집에서 세상을 떠났다면, 아마도 당신 은 이런 유형의 말기 진정terminal sedation에 대해 잘 알 것이다. 의료진이 임종이 얼마 남지 않았다고 암시한 것을, 더이상 음 식이나 물은 필요하지 않다고, 음식이나 물은 분비물을 과도하 게 생성해 증상을 더 악화시킨다고 말했던 것을 기억할 것이 다. 그건 체액의 흐름 중단을 권하는 것과도 같다. 당신은 사랑 하는 사람이 평화로운 잠처럼 보이는 것 속으로 빠져들어가고, 며칠 뒤 죽음이 다가오는 것을 목격했을 것이다. 호스피스 팀 은 완화적 진정이 최후의 수단 중 하나임을, 사랑하는 사람의 말기 증상을 통제하는 한 방법임을, 하지만 그들의 신조에 따 라 그것이 어떤 방식으로든 죽음을 앞당기지는 않을 것임을 당신에게 상기시킬 것이다. 물론 치명적인 질병, 강력한 진정제 그리고 수분 공급 중단이 합쳐져 죽음을 앞당길 수도 있다. 이 것을 직접적으로 의도한 치료는 아닐 테지만 충분히 이런 예상 을 할 수 있으며, 솔직히 말해서 반가운 결과가 될 수도 있다. '지속적인 완화적 진정 치료continuous palliative sedation therapy (예전에는 말기 진정이라는 용어로 알려져 있었다)를 시작한다는 것은 의료팀이 일반적으로 내리는 결정이며, 흔히 환자가 견딜 수 없을 정도로 고통받지만 더이상 동의 의사 표명을 할 수 없 을 때 가족과의 합의를 통해 이루어지는 경우가 많다. 아마도 죽음까지 몇 시간, 며칠이 걸릴 것이다. 드물게는 1~2주가 걸 릴 수도 있다. 완화적 진정은 폭넓게 받아들여지며, 많은 사람 이 고마워하는 조치이다. 또한 대부분의 경우 규제받지 않고, 보고되지 않고, 감시당하지 않는다.
그에 비해 MAD는 전적으로 규제받고 면밀히 감시당하며, 의사결정 능력이 있는 성인 환자의 확실한 동의하에 진행할 수 있는, 꼼꼼하게 틀을 잡아놓은 절차이다. 그리고 죽음에 이르 기까지 시간이 별로 걸리지 않는다. 조력 사망은 아직 논란이 많은 것으로 간주되며 일반적으로 덜 용인된다. 그리고 나는 그 이유가 무엇인지 이해하려고 여전히 노력중이다.
- 환자가 사망했다고 선고하는 것은 그 사람이 삶을 끝마치 도록 도움을 줄 때 절차의 일부다. 우리 의사들의 임무이기도 하다. 여러분도 TV에서 그런 말을 들어보았을 것이다. 의사들 이 환자의 상태를 '선고'하는 장면 말이다. 환자의 보호자가 의사 에게 어떻게 되었느냐고 물으면, 의사는 환자의 동공 위치와 불 빛에 대한 반응, 촉각 자극에 대한 반응, 심장 소리와 맥박을 확 인하고 마지막으로 정확한 시각을 명시하며 사망 선고를 한다. 치사 약물을 투여할 때 예측할 수 있는 생리학의 경로는 다 음과 같다. 환자가 잠에 빠져든다. 그런 다음 깊은 코마 상태 에 돌입한다. 호흡이 멈춘다. 환자의 얼굴이 창백해진다. 입술 이 조금 파래지는 경우도 많다. 대개는 목에서 맥박이 뛴다. 그 것이 느려진다. 주의 깊게 관찰하면 맥박이 불규칙해지고 미동하는 것이 보인다. 그러다 결국 멈춘다. 목에서 더이상 맥박 이 잡히지 않게 된 후에도 남은 심장박동이 계속되기도 한다. 그래서 보통 나는 몇 분 더 기다렸다가 청진기를 대보고 심박 정지를 확인한다. 필요하다면 가족에게 1~2분 더 걸릴 거라고 말하고 함께 자리에 앉는다. 내가 환자의 손을 잡았을 때 아직 따뜻한 경우도 많다. 우리는 조용히 앉아 있거나 죽어가는 환자와 관련된 이야기를 한다. 적절하다 싶은 이야기라면 무엇이든.